1
2	Vitamin B₁₂ mangel – kliniske tegn
3	Biokemiske markører for vitamin B₁₂ mangel
4	Klinik – sommer 2006 60 årig kvinde Tidligere rask Egen tandlægeklinik Gennem flere år haft sår i mundvigene og sviende tunge Gennem et par år tiltagende paræstesier i arme og ben
5	Biokemi – sommer B-Hemoglobin 8,9 (7,4-9,9 mmol/l) Ery(B)-EMV 108 (85-100 fl) P-Glucose (faste) 6,1 (<6,1 mmol/l) P-TSH 1,92 (0,10-4,0 miu/l) P-CRP 41 (<75 nmol/l) P-Creatinin 72 (50-90 µmol/l) ANA, IgM reumafaktor normale Levertal normale Hormoner (estradiol, progesteron, FSH, prolactin) normale
6	Biokemi – efterår B-Hemoglobin 8,4 (7,4-9,9 mmol/l) Ery(B)-EMV 107 (85-100 fl) P-Cobalaminer <85 (200-600 pmol/l) P-Methylmalonat 14,6 (0,08-0,28 µmol/l P-Homocystein 68,8 (5,8-11,9 µmol/l) P-Folat 41 (>6,0 nmol/l) P-Creatinin 63 (50-90 µmol/l)
7	Sættes i vitamin B₁₂-behandling Før Efter B-Hemoglobin 8,4 8,7 (7,4-9,9 mmol/l) Ery(B)-EMV 107 90 (85-100 fl) P-Cobalaminer <85 1287 (200-600 pmol/l) P-Methylmalonat 14,6 0,13 (0,08-0,28 µmol/l P-Homocystein 68,8 6,1 (5,8-11,9 µmol/l) P-Folat 41 34 (>6,0 nmol/l) P-Creatinin 63 (50-90 µmol/l) OBS jern og folat
8	70 årig kvinde til undersøgelse på demensklinik B-Hemoglobin 7,2 (7,4-9,6 mmol/l) EMV 101 (85-100 fl) P-Cobalaminer 150 (200-600 pmol/l) P-Methylmalonat 0,80 (0,08-0,28 mmol/l) P-Homocystein 28,0 (5,8-11,9 mmol/l) Ery(B)-Folater 310 (>350 nmol/l) P-Creatinin 161 (44-115 mmol/l) Normal T3, T4 og TSH
9	Patienten sættes i B₁₂- og folinsyrebehandling Før 1 måned senere P-Cobalaminer 150 274 (200-600 pmol/l) P-Methylmalonat 0,80 0,49 (0,08-0,28 mmol/l) Ery(B)-Folater 310 1473 (>350 nmol/l) P-Homocystein 28,0 17,1 (5,8-11,9 mmol/l)
10	Patienten sættes i B₁₂- og folinsyrebehandling Før 1 måned senere P-Cobalaminer 150 274 (200-600 pmol/l) P-Methylmalonat 0,80 0,49 (0,08-0,28 mmol/l) Ery(B)-Folater 310 1473 (>350 nmol/l) P-Homocystein 28,0 17,1 (5,8-11,9 mmol/l) P-Creatinin 161 (44-115 mmol/l)
11	Sammenhæng mellem forhøjet MMA, tHcy og P-Creatinin samt alder
12	Fordele og ulemper ved laboratorietests
13	Folat-markører
14	Mistanke om B₁₂ og/eller folatmangel Hvem? Ældre – med uspecifikke symptomer Ventrikel og/eller tyndtarmsresektion Tyndtarmssygdomme (f.eks. Cøliaki, Morbus Crohn) Medikamina Folat: Methotrexat, Trimetoprim (hæmmer optagelse i erytrocytterne) Antiepileptika (hæmmer absorptionen) B₁₂: Biguanider (Metformin) Protonpumpehæmmere (f.eks. Omeprazol) H2-receptorantagonister (f.eks. Cimetidin, Ranitidin) Antiepileptika Hvilke prøver hvornår? Tag kun prøver ved klinisk mistanke P-Cobalaminer eller MMA og Ery-Folater eller P-Folater
15	Fortolkning af vitamin B12 markører Opfølgning af 1000 patienter efter 1-4 år Påvist forhøjet MMA Ikke var sat i B12 behandling Randomiseret, placebo-kontrolleret, dobbeltblindet studiet 140 patienter MMA > 0,40 µmol/l Normal nyrefunktion Vitamin B₁₂ eller NaCl i 3 måneder Biokemi + klinik (symptomer, neurologisk undersøgelse, biothesiometri, tests for kognitiv funktion og depression)
16	“Vitamin B₁₂-diagnostik”
17	Videre udredning før behandling startes? Anbefaler ikke videre udredning: Kostbetinget årsag (vegetarer, veganere) Resektion af ventrikel eller ileum Ældre – kan diskuteres Anbefaler videre udredning: Alle andre
18	Videre udredning før B₁₂-behandling startes? Rationale Ulemper P-Intrinsic faktor antistoffer Specifik for perniciøs anæmi Relativ lav sensitivitet (Positive hos 50-70%) P-Gastrin Relativt høj sensitivitet Uspecifik, stiger bl.a. også ved: levercirrose cancer eller ulcus i corpus ventriculi gastrinomer, diabetes mellitus P-Pepsinogen Høj sensitivitet Lav specificitet P-Parietalcelle antistoffer Positive hos 80-90% Uspecifik: positiv ved thyroideasygdomme positiv hos 10-15 % i en uselekteret population Schilling’s test I og II Funktionel test for Brug af radioaktivt B12 B12 absorption Samle døgnurin Falsk positiv ved nedsat nyrefunktion IF kan ikke skaffes CobaSorb Ny funktionel test Flere studier nødvendige før for B12 absorption implementering i klinisk praksis
19	Videre udredning før B₁₂-behandling startes? Rationale Ulemper P-Intrinsic faktor antistoffer Specifik for perniciøs anæmi Relativ lav sensitivitet (Positive hos 50-70%) P-Gastrin Relativt høj sensitivitet Uspecifik, stiger bl.a. også ved: levercirrose cancer eller ulcus i corpus ventriculi gastrinomer, diabetes mellitus P-Pepsinogen Høj sensitivitet Lav specificitet P-Parietalcelle antistoffer Positive hos 80-90% Uspecifik: positiv ved thyroideasygdomme positiv hos 10-15 % i en uselekteret population Schilling’s test I og II Funktionel test for Brug af radioaktivt B12 B12 absorption Samle døgnurin Falsk positiv ved nedsat nyrefunktion IF kan ikke skaffes CobaSorb Ny funktionel test Flere studier nødvendige før for B12 absorption implementering i klinisk praksis
20	Anbefalinger - behandling Dosis Administrationsvej (per os eller i.m.) Præparat (hydroxy- eller cyanocobalamin)
21	Anbefalinger - behandling Dosis Administrationsvej (per os eller i.m.) Præparat (hydroxy- eller cyanocobalamin) Nedsat indtag (vegetarer, veganere) Dagligt tilskud på minimum 6 µg vitamin B₁₂ dagligt per os Nedsat optag Initialt parenteral behandling Vedligeholdelsesbehandling injektion af vitamin B₁₂præparat hver 2. eller 3. måned høj daglig dosis per os (1 mg dgl.) – vælges ikke til patienter med neurologiske symptomer Kontrol af behandling?
22	HoloTC – en ny vitamin B₁₂ markør
23	CobaSorb – en ny vitamin B₁₂ optagelsestest
24	CobaSorb – en ny vitamin B₁₂ optagelsestest
25	CobaSorb – en ny vitamin B₁₂ optagelsestest Testens længde? Hvad skal måles – holoTC eller vitamin B₁₂?
26
27
28